Chirurgie réfractive

Chirurgie réfractive

La presbytie

La demande d’opération de la presbytie est de plus en plus fréquente. Elle s’adresse à des sujets de plus de 45 ans qui désirent se passer de lunettes pour lire. La chirurgie de la presbytie est différente selon l’âge et selon que le sujet est myope, hypermétrope, astigmate ou a une bonne vision de loin.

L’opération de la presbytie n’est ni une opération nouvelle ni une opération simple, comme cela est prétendument annoncé actuellement par les médias ou certains centres à grand renfort de publicité équivoque mais remonte à vingt ans, voire plus pour certaines méthodes. La panoplie des choix s’est étoffée avec le temps rendant cruciale l’opportunité de la décision thérapeutique.

Les motivations pour l’opération de la presbytie sont diverses. Ce sont d’abord des motivations de confort, de convenance personnelle : ne plus avoir à chercher ses lunettes, ne plus avoir la contrainte de mettre et d’entretenir des lentilles ou tout simplement désirer une vision sans contrainte. L’opération de la presbytie peut relever de motivations esthétiques ou psychologiques : sensation de mieux-être, amélioration de l’esthétique, de rajeunissement... Le sujet peut connaître des problèmes d’intolérance ou des complications dues aux lentilles de contact et envisage difficilement de repasser aux lunettes. Il peut vouloir une vision suffisante pour pratiquer certains sports : sports nautiques, sports exposés à la perte d’une lentille, à la poussière. Des motivations financières aussi, le coût de verres progressifs à changer régulièrement devenant rapidement important.

Les objectifs d’une opération de presbytie réussie
  • Le but de l’opération de la presbytie est d’obtenir une autonomie sans l’aide de lunettes à toutes les distances : pour la vision de loin, la vision intermédiaire et la lecture.
  • La vision de loin doit être en outre de bonne qualité c’est-à-dite nette, contrastée, avec un minimum de halos nocturnes.
  • L’operation de la presbytie doit être modulée en fonction des besoins visuels du sujet en vision de loin, vision mi-distance et lecture.
  • Il est nécessaire que le résultat soit durable dans le temps quand la presbytie évolue.
Les conditions de la réussite d’une opération de presbytie

L’opération de la presbytie ne peut être qu’une chirurgie personnalisée non standard, chaque cas étant éminemment différent. La démarche du patient et du chirurgien s’apparentent, dans une certaine mesure, à celle d’une opération de chirurgie esthétique. L’indication et la réalisation de l’opération doivent s’adapter à chaque cas en fonction de l’âge, des défauts visuels, des désirs et des besoins visuels de chacun. Il y a satisfaction du patient s’il obtient résultat personnalisé en fonction de ses désirs pour ne pas avoir de désillusion. Une opération de presbytie réussie donne d’immenses satisfactions. Cependant la chirurgie de la presbytie beaucoup plus que la chirurgie de la myopie est une chirurgie délicate qui nécessite un long temps d’étude préalable de la part du chirurgien et doit être adaptée à chaque cas personnel. Les réponses à un questionnaire détaillé permettront de déterminer la meilleure solution correspondant aux besoins visuels à toutes les distances.

Le chirurgien doit être apte à pratiquer toutes les techniques d’opération de presbytie : presby-lasik avec laser femtoseconde, monovision, pose des différents implants possibles monofocaux, progressifs ou accommodatifs, ou intra-cornéens. Un chirurgien ne pratiquant qu’une seule technique aura tendance à ne proposer que celle-là. Certains chirurgiens ne pratiquent que le laser. Alors qu’un chirurgien pratiquant toutes les techniques de laser et de pose d’implants conseillera celle qui est la plus sûre et le plus appropriée à chaque cas pour obtenir le meilleur résultat.

Le chirurgien doit avoir accès à un plateau technique complet et moderne lui permettant de prendre ses décisions en toute liberté. Une clinique de notoriété reconnue et uniquement destinée aux interventions de chirurgie réfractive est très certainement préférable avec plusieurs dizaines d’interventions effectuées par semaine, gage de professionnalisme. On y bénéficie des avancées technologiques les plus modernes, d’un matériel régulièrement testé mis à jour et entretenu, des lasers d’efficacité éprouvée dans l’opération de la presbytie, ainsi que d’un personnel soignant formé à cette opération.
Le chirurgien doit avoir une longue expérience de l’opération de la presbytie. Certaines techniques ’prometteuses’ n’ont été qu’un feu de paille, d’autres se sont affinées avec le temps. Les résultats et la durabilité dans le temps sont hautement dépendants des décisions du chirurgien aussi bien que de la technologie utilisée, donc de son expérience.

Le chirurgien de la presbytie doit avoir de l’expérience chirurgicale pour la chirurgie oculaire en général : en plus de la chirurgie réfractive, pratique-t-il en particulier la chirurgie de la cataracte et de la cornée ? Il saura gérer les différents problèmes pouvant se poser, réintervenir si le résultat n’est pas satisfaisant.

Le chirurgien doit être disponible. L’opération de la presbytie nécessite un bon contact, une bonne écoute et beaucoup de disponibilité de la part du chirurgien. Le temps passé en tests, questions et explications avant l’opération ne doit pas être ménagé de même que le temps passé en consultations post-opératoires. Le patient doit pouvoir être suivi par le chirurgien lui-même car le résultat final ne sera apprécié avec précision qu’après quelques mois au minimum. Il est habituel que, pendant cet intervalle le patient soit sujet à de multiples doutes et la disponibilité du chirurgien est cruciale pour l’informer sur l’évolution de sa vision. Le chirurgien doit donc assurer lui-même le suivi de l’opération de la presbytie et des problèmes pouvant se poser. Il doit pouvoir être joignable à tout moment par téléphone et voir rapidement le patient en consultation si besoin.

Les différentes techniques d’une opération de presbytie

L’opération de la presbytie par laser peut faire appel à plusieurs procédés. Le but est de modifier les propriétés optiques de l’œil de façon à permettre une vision non corrigée à toutes distances. On cherche dans tous lrs cas à obtenir un bombement de la cornée centrale par application de laser en périphérie.
Avec une technique adaptée à chaque cas l’immense majorité des opérés ne porte plus de lunettes ou parfois seulement de façon occasionnelle. Dans certains cas une discrète baisse de vision de loin est le prix à payer pour récupérer une vision de près. Les résultats dépendent donc beaucoup de l’expérience du chirurgien de façon à ne pas nuire à la vision de loin de façon gênante.

Le presby-lasik crée, par application du laser sur la cornée, une modification de l’asphèricité cornéenne (plusieurs zones de vision sur la cornée pour la vision de loin de près et intermédiaire), souvent associée à un élement de monovision (un des deux yeux privilégié de près).
Il est depuis une vingtaine d’années possible d’opérer les hypermétropes par laser. Les progrès récents permettant de corriger les emmétropes c’est-à-dire les sujets voyant bien de loin et les myopes. La découpe du volet de lasik au laser femtoseconde est la plus fiable car plus précise et plus sûre
L’implant multifocal progressif
C’est une lentille intra oculaire multifocale qui remplace le cristallin, qu’il soit clair ou qu’il existe une cataracte. Les implants actuels bénéficient des grandes innovations de l’optique qui ont réduits leurs inconvénients. Elles permettent de pallier le défaut des implants progressifs classiques parfois insuffisants en vision intermédiaire, à mi-distance et de diminuer les halos.
La monovision concerne toutes les opérations de presbytie dans une certaine mesure. Elle est pratiquée depuis toujours. Elle consiste à favoriser la vision de près sur l’œil dominé avec une correction parfaite de l’oeil dominant pour la vision de loin.

Les différents choix d’une opération de presbytie

Il n’y a pas d’opération de la presbytie univoque : la méthode employée varie selon de nombreux critères (âge, état du cristallin, astigmatisme associé...), et selon que le sujet est myope, hypermétrope, astigmate ou présente une bonne vision de loin :

  • L’opération de la presbytie associée à l’hypermétropie
    Il peut s’agir d’un hypermétrope qui s’inquiète de voir chuter brutalement sa vision sans lunettes pour la lecture. Ce handicap s’aggrave rapidement avec les années et est souvent mal vécu. La vision baisse rapidement, en quelques années, nécessitant en permanence des lunettes d’abord pour la lecture (presbytie) puis pour la vision au loin (hypermétropie). Le sujet ne peut plus lire sans lunettes même les grosses lettres. La presbytie apparaît plus tôt chez l’hypermétrope et vient se rajouter au handicap créé par l’hypermétropie.
    L’hypermétropie presbytie est la meilleure situation pour le candidat à l’opération qui va lui permettre de retrouver sans lunettes la lecture (correction de la presbytie) et la vision de loin (correction de l’hypermétropie). Voir :

Laser ou implant ? Le choix opération de la presbytie par lasik ou par implants varie en fonction de nombreux paramètres :
1 - les compétences du chirurgien. L’implant nécessite une compétence chirurgicale spécifique et une opération parfaite. Le presby-lasik nécessite une certaine expérience.
2 - le matériel dont il dispose. Le laser pour un presby-lasik exige actuellement un laser femtoseconde pour la découpe d’un volet cornéen large et bien centré puis une optimisation précise pour le traitement par un laser excimer parmi les plus récents. Il existe actuellement plusieurs types de programmes différents de laser excimer pour presby-lasik,
3 - l’âge. L’ implant n’est pas indiqué en-dessous de 50 ans. L’implant est plus logique après 60 ans quand l’accommodation a quasiment disparu.
4 - la réserve d’accommodation du sujet. Si elle est faible, plutôt implant.
5 - l’état de vieillissement du cristallin, un début d’opacification, authentifiée par un examen moderne, l’OQAS, oriente vers l’implant.
6 – L’état de la surface oculaire par évaluation de la qualité de la sécrétion lacrymale et le potentiel des glandes de moebonius.
7 - le degré d’hypermétropie. Le laser est indiqué en cas d’hypermétropie notable, l’implant si l’hypermétropie est faible ou au contraire très importante.
8 - l’existence ou non d’un décollement postérieur du vitré. S’il n’existe pas encore, le laser est plutôt conseillé.
9 - l’épaisseur de la cornée : une cornée trop fine contre-indique le lasik, de même que l’existence d’un kératocône fruste.
10 - l’existence d’un astigmatisme associé. Le laser peut corriger l’astigmatisme à condition d’utiliser une reconnaissance irienne précise et un eye-tracker multidirectionnel et rotationnel. Le résultat de l’implant sera moins bon en cas d’hypermétropie associée à un astigmatisme. Il faudra alors une intervention complémentaire de correction de l’astigmatisme par incisions cornéennes ou implant torique dans le même temps ou par laser secondaire.
11 - les souhaits du patient : Le laser est une opération de presbytie qui est généralement considérée comme plus légère par le public. L’implant donne une vision binoculaire et une très bonne vision de près des deux yeux qui sera définitive dans le temps. Il évitera d’être opéré plus tard de la cataracte.. Il existe en outre, à l’heure actuelle, une demi-douzaine d’implants progressifs de spécificités différentes correspondant à des besoins visuels différents. Le choix parmi ces implants doit donc être fait avec discernement.

  • L’opération de la presbytie associée à la myopie
    Il peut s’agir d’un sujet porteur d’une myopie au-delà de la quarantaine qui désire une opération de sa myopie. Il a une bonne vision de loin avec ses lunettes ou ses lentilles mais il ne peut plus lire confortablement avec ses lunettes, doit les retirer pour lire et désire s’en passer, notamment quand il faut passer aux verres progressifs. Dans la myopie la vision pour la lecture est généralement bonne sans lunettes. Si la myopie est parfaitement corrigée sur les 2 yeux la presbytie c’est-à-dire le port de lunettes pour la lecture se fait sentir habituellement vers 45 ans comme chez la plupart des individus n’ayant pas de myopie. Il est donc important d’empêcher ou de retarder cette nécessité tout en corrigeant sa vision de loin.
    La technique habituelle de monovision permet de compenser la presbytie en laissant un des deux yeux myope. Cela peut être mal toléré si la différence est trop importante.
  • L’opération de la presbytie chez le sujet voyant bien de loin, emmétrope ou faiblement hypermétrope
    Il peut s’agir d’un sujet emmétrope c’est-à-dire n’ayant ni myopie ni hypermétropie notable, ayant une bonne vision de loin. Il est important dans ce cas de ne pas chercher seulement à obtenir la lecture sans lunettes mais aussi de ne pas nuire à sa vision de loin. C’est donc le cas le plus difficile à opérer, elle n’est pas indiquée si la vision de loin est supérieure ou égale à 8/10 au risque dégrader la qualité de vision de loin.
  • Opération de la presbytie par implants intra-oculaires progressifs ou accommodatifs à la place du cristallin.
    Un grand progrès a été fait avec l’arrivée de nouveaux implants progressifs multifocaux permettant de s’affranchir très souvent de lunettes pour la vision de loin et la lecture.. Dans tous les cas la vision sans lunettes est très améliorée, de façon spectaculaire pour la lecture.
    Ces implants occasionnent aussi beaucoup moins d’effets secondaires que les implants utilisés jusque là (halos autour des points lumineux pendant la nuit surtout gênants en conduite nocturne, d’éblouissement surtout gênant pour celui qui travaille devant une surface réfléchissante, baisse de la vision des contrastes).
    L’implant remplace le cristallin. On parle de PRELEX (Presbyopic Lens Exchange). Il exige une chirurgie parfaite.
    La puissance de l’implant doit être soigneusement calculée par une échographie précise.

La myopie

L’opération de la myopie au laser se fait dans tous les cas par laser excimer que ce soit lors du lasik (laserfemtoseconde, femtolasik) ou lors d’un laser de surface (PKR).

Les critères de choix d’une chirurgie de myopie ou myopie + astigmatisme

Les limites et les indications de la chirurgie de la myopie + astigmatisme peuvent varier en fonction :

  • du degré de la myopie et de l’astigmatisme associé
  • de l’épaisseur de la cornée (pachymétrie)
  • du caractère régulier ou régulier de la cornée
  • de la taille de la pupille
  • d’un examen soigneux de la surface oculaire, des anomalies de la sécrétion lacrymale , l’évaluation la plus précise possible de la sécrétion des glandes de Moebonius et de leur potentiel (lipiscan).
  • de l’importance de l’astigmatisme (le myope astigmate fort est plus difficile à corriger),
  • de la presbytie associée (le presbyte et l’hypermétrope posent des problèmes supplémentaires) ,
  • des aberrations optiques
  • de l’âge et de activités personnelles et professionnelles.
Les conditions de la réussite d’une chirurgie de myopie au laser

L’opération de la myopie par le laser excimer peut être standard, se contentant de corriger le chiffre de myopie pour voir sans lunettes. C’est le but recherché depuis les débuts de l’opération des yeux au laser il y a 30 ans. C’est un objectif insuffisant actuellement en matière de chirurgie de la myopie.
L’opération de la myopie par le laser excimer peut être optimisée en fonction de tous les défauts des yeux propres à chaque sujet. Leur étude approfondie et leur gestion est la meilleure façon d’éviter les effets secondaires et les complications pouvant entraîner des troubles de la vue.
L’opération des yeux au laser vise alors plus que la simple correction de la myopie. La chirurgie de la vision doit viser la recherche de la meilleure qualité de la vision en plus de l’acuité visuelle. C’est aujourd’hui, le principal facteur de satisfaction des patients. avec une vision précise, contrastée, nette, ’haute définition’, une bonne vision nocturne...

  • Qualité de vision signifie aussi absence d’effets secondaires halos nocturnes, vision dédoublée, floue, fluctuante, voile, éblouissement...
    Il est possible d’adapter le profil de chaque chirurgie de myopie pour améliorer la qualité de la vision et éviter les effets secondaires. Cela n’est possible qu’avec un chirurgien ayant une expérience particulière et une plate-forme technologique complète et moderne spécialisée dans la chirurgie laser des yeux. Il est important que le chirurgien pratique un examen approfondi lui permettant de choisir, dans la grande variété des lasers et des programmes possibles, celui qui donnera la meilleure vision pour un patient donné.
Les choix sont multiples
  • choix de la technique : opération de la myopie par laser de surface, par lasik ou par implants.
  • en cas de lasik : utilisation du laser femtoseconde
  • choix du laser excimer Allegretto wavelight EX 500....)
  • choix des paramètres de traitement corrigeant tous les défauts de la vision : chiffre de myopie à programmer, chiffre qui varie en fonction de la taille de la pupille donc de l’éclairement (ce n’est pas le même que celui des lunettes !), choix de la zone optique de traitement, de la profondeur d’ablation, des zones de transition, adaptation du traitement à la taille de la pupille...
  • différents modes de gestion de l’astigmatisme de premier ordre (celui des lunettes) ou de second ordre, dépistage et traitement des aberrations optiques.
  • gestion d’une presbytie actuelle ou future.
  • choix du traitement qui laissera la plus grande épaisseur résiduelle de la cornée et la possibilité de reprise éventuelle etc…..

Les différences de résultat de la chirurgie laser des yeux, des suites opératoires et des effets secondaires s’expliquent amplement par le type de chirurgie effectuée et les options choisies par chaque chirurgien pour chaque patient. Ces options concernent chacun des défauts visuels décelés par des examens préopératoires complets et précis.

La qualité du résultat d’une opération de myopie dépend d’abord du choix de la technique, du choix du laser optimal pour chaque patient et du choix des paramètres de traitement. Ensuite de la précision de la réalisation chirurgicale. Enfin de la gestion appropriée des suites post-opératoires.